2021年11月9日，某供電公司在110千伏某變電站35千伏母線PT手車轉(zhuǎn)檢修的倒閘操作過程中，發(fā)生1起物體打擊事故，造成1名變電運(yùn)維人員死亡。

一、作業(yè)任務(wù)情況

11月9日，某供電公司變電運(yùn)維中心曹某某維班根據(jù)某某變35千伏Ⅱ段母線及母線PT、避雷器等一次設(shè)備例行檢修工作計劃，安排監(jiān)護(hù)人蘇某（女）、操作人陳某（男）到110千伏某某變現(xiàn)場執(zhí)行35千伏Ⅱ段母線等設(shè)備轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)（母線PT及避雷器同時轉(zhuǎn)檢修），計劃操作時間為11月9日6時至11月9日8時。

二、事故經(jīng)過

11月9日上午5時50分，操作人員到達(dá)110千伏某某變，在完成相關(guān)準(zhǔn)備工作后，于6時30分左右開始執(zhí)行調(diào)度關(guān)于35千伏Ⅱ段母線轉(zhuǎn)冷備用的指令，7時24分向地調(diào)匯報35千伏Ⅱ段母線相關(guān)設(shè)備均已操作到冷備用狀態(tài)。

7時25分，蘇某、陳某繼續(xù)操作某某變35千伏某某線362開關(guān)及線路PT由冷備用轉(zhuǎn)檢修、某某變35千伏備用四線364開關(guān)及線路PT由冷備用轉(zhuǎn)檢修的指令，7時44分執(zhí)行完畢。

7時45分，蘇某、陳某開始操作某某變35千伏Ⅱ段母線由冷備用轉(zhuǎn)檢修（母線PT及避雷器同時轉(zhuǎn)檢修）的指令。7時50分左右，在陳某俯身將35千伏Ⅱ段母線PT、避雷器36M4手車刀閘由試驗位置拉出至柜外導(dǎo)軌的過程中，手車在柜外導(dǎo)軌斜坡位置突發(fā)傾倒，將陳某壓倒在地?，F(xiàn)場的作業(yè)人員隨即將陳某送至醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

三、有關(guān)設(shè)備情況

某某變35千伏Ⅱ段母線PT柜于2013年2月5日投運(yùn)，型號為KYN61-40.5，生產(chǎn)廠家為江蘇某電氣有限公司，生產(chǎn)時間為2012年10月。PT手車型號為3PT-40.5/630，生產(chǎn)廠家為

江蘇某電氣有限公司，生產(chǎn)時間為2012年9月。有關(guān)設(shè)備外觀和結(jié)構(gòu)見附件。

四、事故暴露的問題

經(jīng)初步調(diào)查分析，這起事故暴露出：一是設(shè)備存在安全隱患。手車及導(dǎo)軌設(shè)計不合理，三相PT安裝于PT手車前面板，手車重心偏高、偏前，配套的柜外導(dǎo)軌有坡度，手車?yán)鲞^程中存在傾倒風(fēng)險。供電公司未及時治理相關(guān)隱患，隱患排查治理工作存在漏洞。二是風(fēng)險管控落實不到位。巖供電公司變電運(yùn)維中心曹某某維班在“重大、復(fù)雜倒閘操作危險點分析及預(yù)控措施卡”中明確了手車存在傾倒風(fēng)險，但未針對性制定和采取預(yù)控措施。

供電公司風(fēng)險管控的管理責(zé)任不落實，未及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險管控措施存在的問題，導(dǎo)致現(xiàn)場安全風(fēng)險失控。三是作業(yè)人員安排不合理。操作人剛過見習(xí)期，取得操作資格不久，對設(shè)備特性不熟悉，操作經(jīng)驗相對缺乏。供電公司曹某某維班安排其負(fù)責(zé)倒閘操作，對人員安排存在的風(fēng)險認(rèn)識不足。四是現(xiàn)場運(yùn)行規(guī)程指導(dǎo)作用不足。供電公司現(xiàn)場運(yùn)行規(guī)程編審管理存在漏洞，110千伏某某變現(xiàn)場運(yùn)行規(guī)程關(guān)于開關(guān)柜操作的程序中，未針對此類結(jié)構(gòu)手車存在的傾倒風(fēng)險細(xì)化制定操作要求。五是運(yùn)維專業(yè)教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)。供電公司未就此類設(shè)備開展針對性的安全操作培訓(xùn)，作業(yè)人員對操作過程中的安全風(fēng)險認(rèn)識不到位，安全防范意識不強(qiáng)、技能不足。

五、相關(guān)要求

當(dāng)前，正值保供電關(guān)鍵期和檢修施工高峰期，保障安全生產(chǎn)的責(zé)任和意義重大。省電力要深刻反思、立即整頓，全面排查安全生產(chǎn)管理存在的薄弱環(huán)節(jié)，同時要按照“四不放過”原則，認(rèn)真組織事故調(diào)查分析，抓好問題隱患的排查治理。各單位要舉一反三、認(rèn)真吸取教訓(xùn)，立即開展對照排查，加強(qiáng)作業(yè)風(fēng)險防范，采取堅決有力措施，杜絕類似事故再次發(fā)生。一是進(jìn)一步提高思想認(rèn)識。要開展專題安全日活動，組織各級單位、工區(qū)、班組學(xué)習(xí)事故快報，督促各級管理人員、作業(yè)人員樹牢安全紅線意識和底線思維，切實做到將安全始終挺在各項工作的前面，壓緊壓實安全責(zé)任，采取有效管控措施，堅決杜絕事故發(fā)生。二是強(qiáng)化源頭治理防控。要全面排查同類型高壓開關(guān)柜存在的安全隱患，梳理相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完善相關(guān)規(guī)程制度，強(qiáng)化防手車傾覆措施整改，制定和采取事故防范措施，從源頭上防控好設(shè)備操作人身風(fēng)險。三是加強(qiáng)作業(yè)安全風(fēng)險管控。要嚴(yán)格落實“四個管住”要求，全面梳理設(shè)備操作過程中的安全薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善現(xiàn)場操作規(guī)程，強(qiáng)化倒閘操作、變電檢修等作業(yè)風(fēng)險分析和管控措施落實，切實做到風(fēng)險可控。四是加強(qiáng)人員安全技能培訓(xùn)。要著力開展運(yùn)維人員尤其是新上崗人員安全技術(shù)技能教育，抓好“傳、幫、帶”，強(qiáng)化安全意識培養(yǎng)，提升實操技能。針對運(yùn)維范圍內(nèi)不同類型和有特殊操作要求的設(shè)備，要明確運(yùn)維管理要求，開展專項安全培訓(xùn)交底，切實保障現(xiàn)場作業(yè)人身安全。