2020年三季度事故分析报告
一、总体情况
2020年三季度，全国没有发生重大以上电力人身伤亡事故，没有发生电力系统水电站大坝垮坝、漫坝以及对社会造成重大影响的事件。
三季度，全国发生电力人身伤亡事故9起、死亡12人、重伤1人，事故起数同比减少3起、死亡人数同比减少2人，其中，电力生产人身伤亡事故5起，死亡4人、重伤1人，事故起数同比减少5起，死亡人数同比减少6人；电力建设人身伤亡事故4起，死亡8人，事故起数同比增加2起，死亡人数同比增加4人。未发生直接经济损失100万元以上的电力设备事故，同比持平。发生电力安全事件1起，同比减少1起。
（一）事故事件排序
1.企业
(1)全国电力安委会成员单位：
国家电网有限公司发生较大电力人身伤亡事故1起，死亡5人；
中国华能集团有限公司发生电力人身伤亡事故3起，死亡3人；
中国大唐集团有限公司发生电力人身伤亡事故1起，死亡1人；
国家能源投资集团有限责任公司发生电力人身伤亡事故1起，死亡1人；
中国南方电网有限责任公司发生电力人身伤亡事故1起，重伤1人，发生电力安全事件1起；
（2）其他单位
国投生物吉林有限公司梅河口市阜康热电有限公司发生一起人身伤亡事故1起，死亡1人；
中铝宁夏能源集团有限公司阿拉善新能源分公司发生电力人身伤亡事故1起，死亡1人；
2.区域
湖南省境内发生较大电力人身伤亡事故1起、死亡5人；
内蒙古自治区境内发生电力人身伤亡事故4起、死亡4人，电力安全事件1起；
吉林省境内发生电力人身伤亡事故1起、死亡1人；
上海市境内发生电力人身伤亡事故1起、死亡1人；
山东省境内发生电力人身伤亡事故1起、死亡1人；
广西壮族自治区境内发生电力人身伤亡事故1起、重伤1人；
贵州省境内发生电力安全事件1起。
（二）事故原因分析
三季度事故起数较去年同期减少2起、死亡人数同比减少2人，其中，中毒和窒息造成2起事故6人死亡，触电造成3起事故2人死亡、1人重伤，物体打击造成2起事故2人死亡，高处坠落造成1起事故1人死亡，起重伤害造成1起事故1人死亡；人的不安全行为造成5起事故8人死亡，物的不安全状态造成3起事故3人死亡，环境的原因造成1起事故1人死亡。
上述事故事件暴露出部分电力企业职工安全防范意识和技能不足，作业前的风险辨识流于形式，误操作、走错间隔、盲目施救、重工期不顾安全的现象屡禁不止，对高危作业的方案审核、论证、现场监护走过场，对外包单位的安全管控存在“宽松软”。
二、事故事件简况
（一）电力生产人身伤亡事故
1.7月25日，国投生物吉林有限公司所属吉林省梅河口市阜康热电有限公司发生一起人身伤亡事故，1人死亡。阜康热电有限责任公司工作人员按照指令到水源地关闭3号井阀门，1名下井作业人员穿戴长管呼吸器后，在下井操作阀门时突然倒在井底，后经医院抢救无效死亡。
2.8月9日，中国大唐集团有限公司大唐山东发电有限公司新能源分公司发生一起人身伤亡事故，1人死亡。大唐烟台金岭风电场1名作业人员在场内35kV集电线路巡线过程中，使用园林伸缩锯时，因安全距离不足发生感应触电，经抢救无效死亡。
3.8月9日，中铝宁夏能源集团有限公司阿拉善新能源分公司发生一起人身伤亡事故，1人死亡。巴兴图风电场运维检修单位东方电气新能科技（成都）有限公司1名作业人员在处理风机导电轨变形问题时，在爬梯过程中，因未正确悬挂安全带，从第三段塔筒距该段塔筒底部检修平台10米左右高度坠落，经抢救无效死亡。
4.9月21日，中国南方电网有限责任公司广西电网有限责任公司桂林临桂供电局发生一起人身伤亡事故，1人重伤。广西电网有限责任公司桂林临桂供电局在开展10千伏茶冷水线配网线路运维作业过程中，1名作业人员误登临近带电运行的10千伏茶慈洞线06号杆时触电受伤。
5.9月25日，中国华能集团有限公司华东分公司上海石洞口第一电厂发生一起人身伤亡事故，1人死亡。施工总承包单位上海建工七建集团有限公司在上海石洞口第一电厂煤场封闭工程项目中，专业分包单位国基建设集团有限公司的1名作业人员，在拆解用于桁架提升的专用提升架时，被失稳倾覆的提升架钢结构部件砸到，经抢救无效死亡。
（二）电力建设人身伤亡事故
1.7月2日，国家电网有限公司湖南衡阳供电公司衡南（堆子岭）220千伏输变电线路建设工程发生一起人身伤亡事故，5人死亡。总包单位湖南省送变电工程有限公司的专业分包湖南泗联电力建设公司在G30号塔基础浇筑施工过程中，1名作业人员进入深13.2米、入口直径2米的基坑绑扎固定探测管时发生窒息，随后又有4名作业人员依次进入基坑施救时也发生窒息，5人经医院抢救无效死亡。
2.7月8日，中国华能集团有限公司锡林郭勒热电有限责任公司胜利电厂建设工程发生一起人身伤亡事故，1人死亡。施工单位黑龙江华能电力技术有限公司专业分包单位黑龙江省建筑安装集团有限公司作业人员在吊装2号机组锅炉15.5米层8号抽炉烟管线左侧附近弹簧吊架过程中，悬吊定滑轮的钢丝绳发生断裂，定滑轮与弹簧吊支架同时坠落，与正在20米脚手架作业平台上的一名工人发生碰撞，并坠落，安全带将该名工人悬挂在15.5米层护栏外侧空隙处，经抢救无效死亡。
3.7月24日，国家能源投资集团有限责任公司中国神华能源股份有限公司胜利能源分公司胜利发电厂建设工程发生一起人身伤亡事故，1人死亡。专业分包单位安徽电力建设第二工程有限公司的劳务分包安徽翰锦建设工程有限公司1名施工人员在脱硫综合楼外墙脚手架的外侧清理作业时，被12.95米处掉落的一根脚手管砸中，经抢救无效死亡。
4.8月20日，中国华能集团有限公司所属内蒙古通辽风力发电有限公司开鲁建华后续200MW风电建设工程发生一起人身伤亡事故，1人死亡。施工单位中电大型设备工程安装有限公司作业人员在吊装106号风机机舱作业过程中，作业人员在牵引缆风绳时，因突发风力影响，至使缆风绳摆动临近高压电线，使得缆风绳瞬间带电，在最前面牵拽缆风绳的1名作业人员触电死亡。
（三）电力安全事件
1.9月2日，中国南方电网有限责任公司贵州电网公司发生电网线路故障造成广东省能源集团贵州粤黔电力有限责任公司盘南电厂全厂对外停电。9月2日13时36分，盘南电厂送出线路500千伏盘换甲线B相34.68千米处发生单相永久性接地故障，且适逢电厂另一出线盘换乙线检修，造成送出通道中断，全厂对外停电，损失负荷144.1万千瓦。9月3日1时15分，线路恢复运行；2时7分，3号机并网运行，全厂恢复对外供电。
三、监管要求
结合近期事故特点和下一阶段安全监管重点工作，提出要求如下。
（一）加强深基坑高风险作业安全措施。工程参建各单位必须强化深基坑作业施工安全管理，施工前专项施工方案必须通过专家论证并进行现场安全技术交底，制定防范事故的应急预案。施工单位应当严格按照审定的专项施工方案进行施工，不得随意变动。监理单位应对深基坑工程进行全过程监理，杜绝违章作业和盲目施工。施工中应加强对深基坑和四周环境的沉降、变形、通风、地下水位变化、毒气等检查观测工作，有异常情况应当及时报告，并采取有效措施及时消除事故隐患。
（二）坚决杜绝走错间隔等低级违章行为的发生。要科学、合理控制工作节奏，抓好作业前现场勘察、方案审查、风险辨识、风险管控和现场工作组织，刚性执行《安规》、“两票”等规章制度要求，确保作业风险可控在控。结合现场作业灵活开展基本安全技能及安全意识教育培训，对不严格执行“停电、验电、挂接地线”及登杆前不核对杆塔编号等措施的违章行为从严从重问责。
（三）有效防范“抢工期”带来的安全风险。建设单位依照国家有关工程建设工期规定和项目可行性研究报告中有关工期要求，对工程进行充分评估、论证，科学确定项目合理工期并严格组织实施。因客观条件影响导致工程无法按原定工期完工的，建设单位应对工程建设工期重新组织论证和评估，合理调整工期，并保证安全生产费用投入，坚决杜绝未经评估和审批擅自缩减工期的现象发生。尤其是风电工程项目“抢工期”现象较为普遍，重点排查整治作业人员行为不规范、安全措施不到位等事故隐患，加强风险辨识分析与管控，强化作业现场安全管理，做到全程有人监督。
（四）加强事故预想，合理安排运行方式。调度机构、发电企业要加强与气象部门联系，随时掌握水情、雷电、风级等气象资料，及时安排与气象相适应的运行方式。要认真执行巡回检查制度，发现设备缺陷及异常情况应及时汇报处理。对出现的气候异常、自然灾害及系统运行方式薄弱时应加强对设备的巡回检查次数，并做好事故预想。
四、深刻汲取山东泉城站“11·22”爆燃事故教训，强化设备质量安全管理
2019年11月22日16时36分，国家电网有限公司下属山东省电力公司管理的1000kV交流特高压泉城变电站3号主变B相正常运行过程中故障爆炸燃烧，B相变压器烧损，事故造成1人死亡，2人重伤。经调查认定，泉城站“11·22”爆燃事故是一起因变压器高压套管电容芯体存在质量缺陷引发爆燃，导致设备损坏和人身伤亡的一般电力设备事故。事故直接原因为高压套管电容芯体质量缺陷，引起局部放电，导致下瓷套损坏爆炸、对地电弧放电，变压器油气化，油箱内压力剧增，油箱爆裂，大量可燃油气喷出，引发爆炸燃烧。事故暴露出1000千伏网侧套管电容芯体内部存在质量缺陷。变压器箱体压力释放装置没有起到防止严重变形爆裂的作用。设备监造记录、现场隐蔽工程监理不规范。特高压变压器监控手段不完善，无法在故障初期快速隔离故障设备，迅速控制故障扩大，也难以有效开展设备异常状态远方检查确认。
各有关单位要深刻汲取本次事故教训，从以下几个方面加强设备安全管理：
（一）加强设备质量源头管理。电力企业要进一步加强电力建设项目设备设计选型和采购管理，明确设备质量要求和性能指标，重要设备要留有足够的安全裕度。完善设备招投标制度，严把设备准入关，招标投标要明确要求设备厂商吸取相关事故教训，落实反事故防范措施。要建立设备供应商信用评价机制，对设备质量问题实行高效的追溯机制，坚决排斥质量和信用不良的设备制造厂商。
（二）严把设备监造、基建施工、安装和验收关。电力企业要严格执行重要设备驻厂监造制度，对设备在制造和生产过程中的工艺流程、制造质量和设备制造单位的质量体系进行监督，参与制造单位设备制造工艺和技术参数修改的审查，及时发现和处理制造过程中质量问题。全面加强设备开箱验收、安装调试、工程分部及整体检收工作，督促设备供应商加强现场安装的专业化技术指导，提高建设质量和工艺水平。要加强隐蔽工程的旁站监理，强化各级质量验收与消缺。
（三）强化设备运行、检修、改造管理。针对特高压输变电交直流输变电设备等运行中出现的新情况和新问题，及时制定、修编相关设备技术标准和交接试验、检修运行规程，切实提升电力新型设备安全管理水平。对新技术、新设备，电力企业包括调度机构必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全风险管控措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，确保作业人员人身安全。加强设备的运行与维护，加强状态监测、分析和设备设施缺陷管理，推广利用大数据技术和设备智能诊断技术，开展集中检修和专项整治，提升设备运行可靠率。
（四）提高应急处置能力。建立健全与地方政府有关部门、相关单位及周边企业应急协调联动机制，开展火灾反事故演习，提高人员突发事件应急处置能力。根据特高压设备特点，改造消防设施设备，提高消防设施建设标准。在重大设备安全隐患整改过程中，应当加强监测，采取有效的预防措施，制定应急预案，开展应急演练，实现重大安全隐患的可控在控。严格事故报送程序，按照国家法律法规完善安全信息报送制度，理顺信息报送流程，做好电力安全信息报送工作，确保电力突发事件及时、准确、如实上报。
（五）建立健全设备安全管理长效机制。要将技术监督工作作为发现和消除设备隐患的重要手段，深入开展设备可靠性信息分析应用，加强主要设备运行趋势分析和全面状态评估，指导设备选型采购、日常维护、隐患管理及技术更新改造等工作。落实地方电力管理部门属地管理职责，地方各级政府电力管理等有关部门要按照《国家发展改革委 国家能源局关于推进电力安全生产领域改革发展的实施意见》（发改能源规〔2018〕1986号）要求，依法依规履行地方电力安全管理责任，做好安全监管工作。充分发挥属地优势，开展安全监督检查、促进企业提升设备安全管理水平。
（六）加强对特高压新技术、新设备的安全管理。电力企业要加强对特高压设备运行原理的研究，加强对电力安全事故事件直接原因的技术分析，对有故障的设备型号、制造单位和设备隐患等情况进行披露，强化设备典型性隐患和“家族性”隐患的评估认定和统计分析。要对在运的特高压输变电设备进行全面的隐患排查和缺陷治理，建立安全隐患管理台账，制定切实可行的整改方案，落实整改责任、整改资金、整改措施、整改预案和整改期限，限期将设备安全隐患整改到位。加强设备监测，及时采取检修、更换等措施，坚决避免设备带病运行的情况发生。推广利用大数据技术和设备智能诊断技术，发挥好在线监测仪器的预警作用。
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